![心电图文章掌握医疗补助全尺寸](/Areas/CMS/assets/img/blank.gif)
在过去十年中, 州医疗补助机构已经接受了管理式医疗作为主要的提供系统. 除了降低成本和改善临床结果的目标, 各州正在寻求更有效地为大约21人提供医疗云顶集团.另外300万美国人可以通过平价医疗法案(ACA)的医疗补助扩张获得保险.1 虽然各国有一些共同的目标, 每个州还采用独特的方法来管理医疗,以及个性化的创新和质量改进策略. 这些创新的医疗补助管理模式正在推动医疗保健转型和, 与联邦政府的激励措施相结合, 正在引领有效的医疗云顶集团模式,很可能超越医疗补助计划.
这篇文章总结了日益普遍的医疗补助管理模式,以帮助告知供应商的策略,为医疗补助患者云顶集团. 它还提出了解决组织在管理其医疗补助成员方面面临的一些关键挑战的真正解决方案.
医疗补助管理医疗的历史
医疗补助管理的医疗云顶集团系统在20世纪90年代迅速发展. In 1991, 2.700万受益人参加了某种形式的管理式医疗. 目前, 管理式医疗是最常见的医疗补助提供系统, 除阿拉斯加和怀俄明州外,所有州都将全部或部分医疗补助人口纳入了管理式医疗计划, 覆盖全国5000多万人.2
在39个州中(包括华盛顿特区).C.)与管理式医疗机构(mco)合作, 超过75%的医疗补助人口参加了MCO, 在过去的两年里,超过一半的州通过增加新的合格群体扩大了医疗补助管理医疗, 强制管理医疗登记, 和/或将MCO的覆盖范围扩大到新的地区.3 如图1所示, by 2013, 有7个州超过90%的医疗补助人口加入了mco. 从那时起,又有6个州开始将90%以上的人口纳入管理式医疗.
各州已被激励转向管理式医疗,主要是为了控制 成本,但扩大可用的联邦资金提供了一个 增加了动力. 国家创新模式(SIM)倡议和 医疗补助创新加速计划(IAP)是两个联邦资助的项目 旨在帮助各州克服财政负担的倡议 实施创新基础设施以支持医疗保健 转换. 在SIM计划下,获得奖励的州已经收到 来自CMMI的近10亿美元用于测试创新交付模式和构建 支持医疗补助人口流动的基础设施 管理式医疗更快. IAP计划是对这些努力的补充 为改进数据提供额外的联邦支持和工具 整合、质量测量、点对点学习和传播 经验教训.
创新刺激
医疗补助mco通常执行护理管理和协调职能,作为其州合同的一部分, 目标是利用减少不必要住院所节省的费用为这些活动提供资金, ER使用, 以及其他昂贵的云顶集团, 并通过初级保健提供者问责制对慢性病患者进行有效管理. 医疗补助协调策略包括健康之家, 以病人为中心的医疗之家, 问责保健组织(ACOs), 以及将行为健康纳入初级保健. 所有这些举措都依赖于技术在提供者之间创造更大的临床整合, 促进患者参与, 标准化护理云顶集团. 作为每个州管理式医疗方法的一部分,这些举措正变得越来越普遍, 如图2所示, 在实现储蓄方面取得不同程度的成功.
医疗补助管理式医疗的挑战和解决方案
尽管联邦和州管理机构继续强调改善和扩大医疗补助覆盖范围, 研究继续强调医疗补助管理医疗工作中的各种挑战和差距. 鉴于医疗补助目前覆盖了大约五分之一的美国人, 希望继续为这些人群云顶集团的提供者和支付者必须了解并应对这些挑战. 其中一些挑战, 以及解决这些问题的潜在策略, 都列于下表中.
结论:充分利用医疗补助管理医疗
医疗补助管理式医疗有可能显著改善医疗保健云顶集团的可及性,并改善医疗补助成员这一最具挑战性和最复杂的患者群体的健康结果. 它也有可能降低项目成本,提高所提供护理的整体质量. 然而, 除非医疗保健组织能够在提供者和付款人之间建立伙伴关系,加强有效的医疗云顶集团,否则这些目标就无法实现, 为医疗补助人群提供高质量的管理式医疗.
医疗补助mco的财政和运营挑战很难克服, 但要有正确的市场洞察力, 患者参与方法, 付款人策略, 可以使用一些关键策略来解决每个州的具体问题. 视情况而定, 其中一些策略的实施可能比其他策略更可行, 特别是在成本敏感的策略,如IT投资方面. 不管, 采用这些策略可以帮助组织在新的MCO模式下最大化医疗补助业务的利润,并最终为传统上云顶集团不足的人群提供更好的医疗云顶集团.
脚注
- 1.
“根据平价医疗法案扩大覆盖范围:医疗保健专业人员信息,“http://www.医疗补助计划.该网站于2015年10月18日登陆.
- 2.
- 3.
- 4.
- 5.
弗农K. 史密斯等人., “医疗补助改革扩大覆盖范围, 控制成本, 和改善医疗:来自50个州2015和2016财政年度医疗补助预算调查的结果,亨利·J. 凯撒家庭基金会,2015年10月15日
2016年4月19日出版